V CONGRESSO INTERDISCIPLINAR DE DOR - USP/SP.

Nestes ultimos dias participei do Congresso Interdisciplinar de Dor.
Cada dia ficamos mais convencidos da necessidade de atendimento psiquiatrico paralelo a qualquer outra especialidade. A medicina paliativa felizmente hoje, ocupa um lugar de respeito e seriedade entre todos os profissionais.
Nosso objetivo é cada dia mais difundir a pratica no sentido da minimizacao do estado clinico do paciente. Vejam uma pequena parte das fotos, agradecendo a todos da Faculdade de Medicina de Sao Paulo pela recepcao e organizacao.
























A Análise da Resistência.

Dentre os processos de defesa desenvolvidas pelo ego, podemos nomear um conjunto que ocorre durante o processo terapêutico (clínica), que Freud chamou de resistência. Por definição, chama-se resistência a tudo o que, nos atos e palavras do analisando, se opõe ao acesso deste ao seu inconsciente, ou impede o retorno do material recalcado do inconsciente. Por extensão, Freud falou de resistência à psicanálise, para designar uma atitude de oposição às suas descobertas, na medida em que elas revelam os desejos inconscientes e infligem ao homem um "vexame psicológico" ao contrariar os seus valores (ideal de ego). Os conceitos de defesa e resistência se confundem e se sobrepõem às vezes, pois uma grande parte da resistência é derivada da defesa (recalques, sintomas derivados da deformação e ganhos primários e secundários da doença - gerando a resistência contra a cura).

Modernamente, podemos considerar dois grandes grupos de resistências avançadas, que o psicanalista terá que vencer:

A) As resistências avançadas de 1o. nível: que tentam impedir qualquer acesso ao inconsciente:

     A.1 - Acting Out - Agressividade ao receber uma pergunta do terapeuta, negando-se a responder de forma incisiva.

     A.2 - Fugir do consultório - ao perceber que terá que falar de algo que não deseja enfrentar.

     A.3 - Benefício Primário e Secundário da doença:
              Benefício primário - carinho e atenção.
              Benefício secundário - financeiro (auxílio doença).

      A.4 - Amnésia infantil e adulta.

      A.5 - Reação Terapêutica Negativa - piora ao invés de melhora no quadro clínico, uma vez que o paciente não pode abandonar a culpa nem permitir que o libertem dela.

B) Resistências avançadas de 2o. nível: após a quebra (acesso ao conteúdo do inconsciente), elas surgem por contra-investimento do paciente, impedindo o retorno do recalcado:

     B.1 - Formação Reativa - atos extremados de contra-investimento: puritanismo, pudor exagerado, encobrindo uma poligamia ou homossexualidade recalcada.

     B.2 - Idealização - exaltação de pessoas, engrandecendo suas virtudes, para proteger o material recalcado que encobre as deficiências que todos notam, menos aquele que idealiza, como a mãe que protege o filho desajustado.

     B.3 - Atuação - representação mentirosa mostrando o que deseja ser mas não é (recalcado): nunca fiz isso, sou católica doutor!

     B.4 - Intelectualização - justificativas que encobrem o recalcado, para explicar por que não fez o que deveria ter feito.

Ciclotimia.

Ciclotimia é um disturbio de humor. É sinônimo de Personalidade Ciclóide, Personalidade Ciclotímica, Transtorno afetivo de personalidade.

Ciclotimia é uma doença afetiva e uma forma de disturbio bipolar do Humor (prazer e desprazer). Ela é definida dentro do espectro das doeças bipolares,  mas possui CID próprio (F34.0) e constiste em recorrentes variações de humor, variando entre hipomania, distimua ou depressão. Um único episódio de hipomania é suficiente para diagnosticar a ciclotimia, entretanto, a maior parte dos afetados também sofrem com períodos de distimia. O diagnóstico da ciclotimia não é feito quando há um histórico de episódios de manias ou depressões profundas. A porcentagem da população que sofre com a moléstia gira em torno de 0.4% a 1%. A freqüência é igual para homens e mulheres, mas normalmente as mulheres procuram tratamento mais rapidamente.


Critérios de diagnóstico

 

DSM-IV

  • Durante os primeiros dois anos da doença, o paciente é incapaz de discernir ou qualificar seus sintomas entre o transtorno bipolar ou depressão profunda.
  • Os sintomas são persistentes por pelo menos dois anos, períodos em que sintomas de hipomania são leves e depressão ou distimia não são tão profundos para ser qualificados como depressao profunda. 
  • O maior tempo em que o paciente está livre dos sintomas dura aproximadamente dois meses.
  • A doença não pode ser qualificada como Transtorno Esquizo-afetivo, Esquizofrenia, Transtorno Delusional ou Transtorno Psicótico.
  • Os sintomas não são diretamente causados pelo uso de medicamentos.
  • Os sintomas causam ao paciente significantes problemas no trabalho, vida social ou privada.
  • Uma pessoa com essa doença pode experimentar lapsos de euforia, aumento de energia, precisando dormir menos nessa fase. Isso normalmente é seguido por uma fase de depressão, em que pensamentos de negatividade e tristeza advém sem nenhuma razão. A dificuldade em lidar com os lapsos e alternações de humor dificultam a vida do paciente.

CID 10

Um persistentemente instável humor, envolvendo vários períodos de depressão e euforia. Essa instabilidade freqüentemente se desenvolve na adolescência e segue um curso crônico, embora o humor volte ao normal por curtos perídos de tempo (poucos meses). As alterações de humor são normalmente percebidas pelo afetado como sendo desvinculadas a eventos de seu cotidiano. O diagnóstico é difícil de se estabelecer sem um prolongado período de observação ou sem um conhecimento profundo do passado do afetado, o que normalmente não ocorre. Por causa das alterações de humor serem relativamente brandas em relação aos transtornos mórbidos (que envolvem tentativas factuais de suicídio, por exemplo), ciclotimia dificilmente recebe atenção médica antes do problema se agravar. Em alguns casos isto pode se dever ao fato de que as mudanças cíclicas de humor não são tão proeminentes quanto mudanças cíclicas de atividade, auto-confiança, sociabilidade ou transtornos alimentares. O transtorno pode ser identificado em adolescentes e jovens adultos, mas também é encontrado em pessoas mais velhas.
A característica essencial da doença é a persistente instabilidade do humor, envolvendo períodos de depressão e euforia, sendo que nenhum é suficientmente forte para ser caracterizado como depressão mórbida ou episódio maníaco. Também não preenche as definições de Transtorno Bipolar ou Depressão Profunda.

Diagnóstico

A doença é comum em quem possui parentes com Transtorno Bipolar tipo I e alguns indivíduos com Ciclotimia acabam desenvolvendo o transtorno. Ela pode persistir durante a vida adulta, cessar temporariamente ou permanentemente, ou evoluir para casos mais severos, encontrando os critérios para a desordem bipolar ou, mais raramente, recorrentes episódios de depressão mórbida.

 

Sintomas

Fase distímica
  • Dificuldade em tomar decisões;
  • Problemas de concentração;
  • Dificuldade em lembrar-se de episódios passados ou memorizar novos acontecimentos;
  • Sentimento de culpa;
  • autocrítica;
  • Baixa auto-estima;
  • Pensamentos auto-destrutivos (suicídas);
  • Sentimento contínuo de tristeza;
  • Apatia;
  • Perda de esperança;
  • Incapacidade em acreditar que pode se curar;
  • Irritabilidade;
  • Temperamento explosivo;
  • Falta de motivação;
  • Afastamento do convívio social;
  • Mudanças de apetite;
  • Falta de desejo sexual;
  • Auto-negligência;
  • Fadiga e/ou insônia


Fase eufórica
  • Comportamento não usual de bom humor e motivação;
  • Otimismo extremo;
  • Megalomania;
  • Falta de julgamento;
  • Fala rápida;
  • Pensamentos rápidos;
  • Agressividade ou comportamento hostil;
  • Falta de consideração com os demais;
  • Agitação;
  • Comportamento arriscado;
  • Aumento de atividade física;
  • Aumento do desejo sexual;
  • Lapsos de prodigalidade (gastos excessivos);
  • Diminuição da necessidade de dormir;
  • Tendência a se distrair facilmente;
  • Falta de concentração.
Causas Biológicas 
- Familiar - O indivíduo é 2/3 mais propenso a ter a doença se algum familiar imediato a possui ou se um gêmeo idêntico sofre da moléstia. Um estudo em Bertelsen, Harvard, e Huage (1977) identificou que gêmeos idênticos apresentam ambos depressão em uma taxa de 59%.
- Gênero – Hereditariamente para mulheres em 36% a 44%; para homens, 18% a 24%
- Genética - Os mesmos genes podem contribuir para depressão e ansiedade.
- Serotonina – Serotonina regula outros hormônios como norepinefrina e dopamina. Quando a serotonina está baixa, ocorrem flutuações nas taxas dos demais hormônios, causando irritabilidade, impulsividade e irregularidades de humor, como distimia e depressão.
- Cortisol – Indivíduos depressivos podem ter altos níves de cortisol. Ele é um hormônio que causa estresse e transtornos de humor ocorrem durante fatos estressantes da vida da pessoa. Elevados níveis de hormônios de estresse podem afetar o hipocampo, um importente centro cerebral para a memória e processos cognitivos. A produção elevada de cortisol impacta a habilidade do cérebro em regenerear os neurônios do hipocampo.

Psicológica - Eventos estressantes, assim percebidos pelo indivíduo - demissão, romper um relacionamento afetivo, mudança de identidade, desastres naturais, sentimentos extremos, padrões de pensamento negativo, sentimentos de desamparo e desesperança aprendidos.

Social - O ambiente influencia a doença entre 60% e 80% das vezes.
- Má convivência familiar

Hipersexualidade.

Certamente tratar da questão sexual (adulta ou infantil) seja do ponto de vista qualitativo ou do ponto de vista quantitativo é bastante complexo. Esse artigo destaca a questão quantitativa, ou seja, quanto de atividade sexual seria normal e quanto seria patológico, seja ela para mais ou para menos. Veremos aqui as alterações para mais, ou, a hipersexualidade.

Uma questão primeira a ser dada importância, é o fato de muitos dos pacientes com sintomas hipersexuais não apresentarem nenhuma evidência visível de outra disfunção neuropsiquiátrica. Outros podem ter algumas evidências de algum comprometimento  e, finalmente, alguns de muito comprometimento patológico. 
A dúvida que aqui se apresenta é: naquelas pessoas sem nenhuma outra evidência de disfunção neuropsiquiátrica, além da atividade sexual numericamente anormal, estaria correto pensarmos numa patologia?



Para ser considerado como algo patológico, segundo os autores e as diretrizes da psicopatologia, o Comportamento Sexual Compulsivo deveria proporcionar sofrimento emocional e causar sérias conseqüências interpessoais, ocupacionais, familiares e financeiras. Mesmo assim estaríamos diante de uma situação polêmica, pois se há uma sexualidade patológica, ou seja doentia, na qual o apetite e as fantasias sexuais aumentam a um tal ponto que chegam a ocupar quase todos os pensamentos e sentimentos, estaríamos sim perante um quadro Obsessivo-Compulsivo com sintomatologia sexual. Porém, se estivermos diante de uma pessoa que exige gratificação sexual sem maiores considerações éticas, morais e legais, resolvendo-se numa sucessão impulsiva e insaciável de prazeres, aí então estaríamos tratando de um Transtorno Sociopático ou Borderline da Personalidade, com sintomas sexuais incluidos.
 
É importante saber desta diferenciação para que em momento oportuno o Psicanalista possa intervir buscando o núcleo neurótico, residente nos impulsos sexuais infantis reprimidos.


O que é Borderline?

Hoje me sobrou um pouco mais de tempo para rever algumas anotaçoes e bibliografias a respeito desse transtorno. 
É chamado "Borderline" o transtorno de personalidade na qual quase todos nós conheçemos individuos pessoas que se consideram ou são consideradas como "Impulsivas" "Irritadiças" entre outros adjetivos... O termo deriva de "fronteiriço" se refere ao limite entre um estado normal e um quase psicótico, assim como às instabilidades de humor. Esta vasão entre as polaridades de prazer e desprazer não encontras barreiras ou ele é tenue demais para conter tamanha pulsão. A proporção exata ainda não se conheçe, mas é fato público que as mulheres por inumeros motivos que tentaremos ilustrar abaixo, apresentam um numero maior de insidências.




Alguns Sintomas
  • Medo de abandono: uma necessidade constante, agoniante de nunca se sentirem sozinhas, rejeitadas e sem apoio.
  • Dificuldade de administrar emoções e comportamentos.
  • Impulsividade.
  • Instabilidade de humor. As oscilações de humor dos disturbios bipolares duram semanas ou meses, mas as pessoas com esse transtorno têm oscilações de minutos, horas, dias. Essas oscilações de humor incluem depressões, ataques de ansiedade, irritabilidade, ciúme patológico, hetero e/ou auto-agressividade.  
  • Mudanças de planos profissionais, de círculos de amizade.
  • Problemas de auto-estima e de desvalorização, incompreendidas, vazias. Não tem uma visão muito objetiva de si mesmos.
  • Desenvolvem admiração e desencanto por alguém muito rapidamente. Criam situações idealizadas sem que o parceiro objeto do afeto muitas vezes nem tenha idéia de que o relacionamento era tão profundo ou raso assim.
  • Alta sensibilidade a qualquer sensação de rejeição. Pequenas rejeições provocam grandes tempestades emocionais.
  • A mistura de idealização por alguém e a extrema sensibilidade às pequenas rejeições são a receita ideal para relacionamentos conturbados e instáveis, para rompimentos e estabelecimento imediato de novos relacionamentos com as mesmas idealizações, trazendo problemas futuros.

A causa provável
  • Vivências traumáticas (reais ou imaginarias) na infância, negligência, terror psicológico ou físico, separação dos pais, orfandade.
  • Vulnerabilidade individual.
  • Stress ambiental que desencadeia o aparecimento do comportamento.
Tratamento

A integração de tratamentos medicamentosos mais psicoterápico trouxe grandes progressos no tratamento do Transtorno Borderline. 

Psicoterapia

Através de ferramentas psicanalíticas focais apropriadas e voltadas a análise da repressão de impulsos infantis, espelhos sintomáticos da vida adulta bem como o acolhimento e atenção as principais angustias do paciente, impulsionam com enorme eficácia o efeito "carambola"...
Certamente não é tarefa fácil, pois todos os agravantes da vida do paciente são trazidos ao consultório: instabilidade, alternância de amor e ódio, idealização e desapontamento com o terapeuta, sedução, impulsividade, etc, porém com a continuação e confluências das diversas escolas e técnicas terapeuticas a cognição traz sua contribuição. 

Medicação

O tratamento medicamentoso inclui inumeras drogas conhecidas (mesmo que não se trate de DAB) pois eles ajudam a conter a impulsividade e as oscilações de humor.
Antidepressivos e Tranqüilizantes não tem a mesma eficácia que teriam em casos de depressões ou ansiedades mas certamente tem sua utilidade neste transtorno, porém a medicamentalização dos sentimentos pode causar problemas em outras áreas,ou seja nada recomendado como inicio de tratamento. Em casos mais severos e perenes talvez...nunca no início. 

É importante salientar a importância e que o leitor NUNCA "vista" os sintomas descritos pois eles podem ser frutos de outras patologias, aumentando assim a resistência a transferência, o que realmente não é valido.
Entenda-se...Ouça-se...Ajude-se;

A verdade como ela não é.

Na vida, por vezes, nos encontramos em encruzilhadas, ou seja, decisões a serem tomadas. Isso é vivido diariamente por quase todos nós. 
Na infância, muitas destas escolhas e opções ditam hoje nossa vida adulta.

Diante disse resolvi postar um texto bastante conhecido na internet  na qual ilustra muito bem que: independente de paternidade ou maternidade,  nossos valores  parentais, são aqueles que nos fazem crer exatamente na verdade como ela não é.



Percebam:
A CADERNETA VERMELHA
        
O carteiro estendeu o telegrama.
José Roberto não agradeceu e enquanto abria o envelope, uma profunda ruga sulcou-lhe a testa. Uma expressão mais de surpresa do que de dor tomou-lhe conta do rosto. Palavras breves e incisas.
Seu pai faleceu. Enterro 18horas. Mamãe;

Jose Roberto continuou parado, olhando para o vazio.
Nenhuma lágrima lhe veio aos olhos, nenhum aperto no coração. Nada!

Era como se houvesse morrido um estranho. Por que nada sentia pela morte do velho?

Com um turbilhão de pensamentos confundido-o, avisou a esposa, tomou o ônibus e se foi, vencendo os silenciosos quilômetros de estrada enquanto a cabeça girava a mil.

No íntimo, não queria ir ao funeral e, se estava indo era apenas para que a mãe não ficasse mais amargurada. Ela sabia que pai e filho não se davam bem.

A coisa havia chegado ao final no dia em que, depois de mais uma chuva de acusações, José Roberto havia feito as malas e partido prometendo nunca mais botar os pés naquela casa.

Um emprego razoável, casamento, telefonemas à mãe pelo Natal, Ano Novo ou Páscoa... Ele havia se desligado da família não pensava no pai e a última coisa que desejava na vida era ser parecido com ele.

O velório:
Poucas pessoas. A mãe está lá, pálida, gelada, chorosa. Quando reviu o filho, as lágrimas correram silenciosas, foi um abraço de desesperado silêncio. Depois, ele viu o corpo sereno envolto por um lençol de rosas vermelho - como as que o pai gostava de cultivar.

José Roberto não verteu uma única lágrima, o coração não pedia. Era como estar diante de um desconhecido um estranho, um...
O funeral:
O sabiá cantando, o sol se pondo e logo tudo terminou. José ficou em casa com a mãe até a noite, beijou-a e prometeu que voltaria trazendo netos e esposa para conhecê-la. Agora, ele poderia voltar à casa, porque aquele que não o amava, não estava mais lá para dar-lhe conselhos ácidos nem para criticá-lo.

Na hora da despedida a mãe colocou-lhe algo pequeno e retangular na mão – Há mais tempo você poderia ter recebido isto - disse. - Mas, infelizmente só depois que ele se foi eu encontrei entre os guardados mais importantes...

Foi um gesto mecânico que, minutos depois de começar a viagem, meteu a mão no bolso e sentiu o presente. O foco mortiço da luz do bagageiro, revelou uma pequena caderneta de capa vermelha. Abriu-a curioso.

Páginas amareladas. Na primeira, no alto, reconheceu a caligrafia firme do pai: “Nasceu hoje o José Roberto. Quase quatro quilos! O meu primeiro filho, um garotão! Estou orgulhoso de ser o pai daquele que será a minha continuação na Terra!”.

À medida que folheava, devorando cada anotação, sentia um aperto na boca do estomago, mistura de dor e perplexidade, pois as imagens do passado ressurgiram firmes e atrevidas como se acabassem de acontecer!

“Hoje, meu filho foi para escola. Está um homenzinho! Quando eu o vi  de uniforme, fiquei emocionado e desejei-lhe um futuro cheio de sabedoria. A vida dele será diferente da minha, que não pude estudar por ter sido obrigado a ajudar meu pai. Mas para meu filho desejo o melhor. Não permitirei que a vida o castigue”.

Outra página – “Roberto me pediu uma bicicleta, meu salário não dá, mas ele merece porque é estudioso e esforçado. Fiz um empréstimo que espero pagar com horas extras”.

José Roberto mordeu os lábios. Lembrava-se da sua intolerância, das brigas feitas para ganhar a sonhada bicicleta. Se todos os amigos ricos tinham uma, por que ele também não poderia ter a sua?

E quando, no dia do aniversário, a havia recebido, tinha corrido aos braços da mãe sem sequer olhar para o pai. Ora, o “velho” vivia mal-humorado, queixando-se do cansaço, tinha os olhos sempre vermelhos... e José Roberto detestava aqueles olhos injetados sem jamais haver suspeitado que eram de trabalhar até a meia-noite para pagar a bicicleta... !

“Hoje fui obrigado a levantar a mão contra meu filho! Preferia que ela tivesse sido cortada, mas fui preciso tentar chamá-lo á razão, José Roberto anda em más companhias, tem vergonha da pobreza dos pais ,e se não disciplinar, amanhã será um marginal.”

“É duro para um pai castigar um filho e bem sei que ele poderá me odiar por isso; entretanto, devo educá-lo para seu próprio bem.”

“Foi assim que aprendi a ser um homem honrado e esse é o único modo que sei de ensiná-lo”.

José Roberto fechou os olhos e viu toda a cena quando por causa de uma bebedeira, tinha ido para a cadeia. Naquela noite, se o pai não tivesse aparecido para impedi-lo de ir ao baile com os amigos...

Lembrava-se apenas do automóvel retorcido e manchado de sangue que tinha batido contra uma árvore... Parecia ouvir sinos, o choro da cidade inteira enquanto quatro caixões seguiam lugubremente para o cemitério.

As páginas se sucediam com ora curtas, ora longas anotações, cheias das respostas que revelam o quanto, em silêncio e amargura, o pai o havia amado. O “velho” escrevia de madrugada.

Momento da solidão, num grito de silêncio, porque era desse jeito que ele era, ninguém o havia ensinado a chorar e a dividir suas dores, o mundo esperava que fosse durão para que não o julgassem nem fraco e nem covarde.

E, no entanto, agora José Roberto estava tendo a prova que, debaixo daquela fachada de fortaleza havia um coração tão terno e cheio de amor

A ultima pagina. Aquela do dia em que ele havia partido:

- “Deus, o que fiz de errado para meu filho me odiar tanto? Por que sou considerado culpado, se nada fiz, senão tentar transformá-lo em um homem de bem?”

“Meu Deus, não permita que esta injustiça me atormente para sempre. Que um dia ele possa me compreender e perdoar por eu não ter sabido ser o pai que ele merecia ter.”

Depois não havia mais anotações e as folhas em branco davam a idéia de que o pai tinha morrido naquele momento.

José Roberto fechou depressa a caderneta, o peito doía. O coração parecia haver crescido tanto, que lutava para escapar pela boca. Nem viu o ônibus entrar na rodoviária, levantou aflito e saiu quase correndo porque precisava de ar puro para respirar

A aurora rompia no céu e mais um dia começava. “Honre seu pai para que os dias de sua velhice sejam tranqüilos!” - certa vez ele tinha ouvido essa frase e jamais havia refletido  na profundidade que ela continha. Em sua egocêntrica cegueira de adolescente, jamais havia parado para pensar em verdades mais profundas.

Para ele, os pais eram descartáveis e sem valor como as embalagens que são atiradas ao lixo. Afinal, naqueles dias de pouca reflexão tudo era juventude, saúde, beleza, musica, cor, alegria, despreocupação. vaidade. Não era ele um semideus? Agora, porém, o tempo o havia envelhecido, fatigado e também tornado pai aquele falso herói.

De repente. No jogo da vida, ele era o pai e seus atuais contestadores. Como não havia pensado nisso antes? Certamente por não ter tempo, pois andava muito ocupado com os negócios, a luta pela sobrevivência, a sede de passar fins de semana longe da cidade grande, a vontade de mergulhar no silêncio sem precisar dialogar com os filhos.

Ele jamais tivera a idéia de comprar uma cadernetinha de capa vermelha pala anotar uma a frase sobre seus herdeiros, jamais lhe havia passado pela cabeça escrever que tinha orgulho daqueles que continuam o seu nome. Justamente ele, que se considerava o mais completo pai da Terra?

Uma onda de vergonha quase o prostrou por terra numa derradeira lição de humildade. Quis gritar, erguer procurando agarrar o velho para sacudi-lo e abraçá-lo, encontrou apenas o vazio.

Havia uma raquítica rosa vermelha num galho no jardim de uma casa, o sol acabava de nascer. Então, José Roberto acariciou as pétalas e lembrou-se da mãozona do pai podando, adubando e cuidando com amor. Por que nunca tinha percebido tudo aquilo antes?

Uma lágrima brotou como o orvalho, e erguendo os olhos para o céu dourado, de repente, sorriu e desabafou-se numa confissão aliviadora: - “Se Deus me mandasse escolher, eu juro que não queria ter tido outro pai que não fosse você velho! Obrigado por tanto amor, e me perdoe por haver sido tão cego.”

Impulso suicida.

Diante de uma grata, porém inusitada conversa, resolvi rever algumas anotações, colagens e postar algo sobre esse impulso.
O Psicanalista, psiquiatra, psicólogo etc defronta-se freqüentemente com um dilema: como dialogar com pacientes suicidas?

A idéia de que "quem fala não faz" nem sempre é verdadeira no que diz respeito às tentativas de suicídio. Outra mitologia acerca do suicídio diz respeito a que não se deva valorizar as tentativas que pareçam ter sido feitas apenas para atrair a atenção do universo sócio-familiar; por serem potencialmente não-fatais não devem ser desprezadas e devem ser interpretadas como um pedido de ajuda que necessita de atenção e entendimento. A ótica importante a ser observada é que o individuo tenta tantas vezes que um dia pode ser bem sucedido, logo não é nada coerente e extremamente perigoso desprezar estes tipos de aviso.
É importante ressaltar que um substancial número de pacientes que tentaram um ato suicida procuraram um ´profissional de saúde alguns dias antes.

DEFINIÇÃO DE SUICÍDIO

Freud, dentro de uma abordagem psicanalítica, estabelecia que a auto-aversão vista na depressão originava-se da raiva em direção a um objeto de amor; raiva que a pessoa desviava para si mesma. O suicídio seria a expressão máxima desse fenômeno e não acreditava que houvesse suicídio sem o desejo reprimido de matar alguém. Uma abordagem bastante interessante pode ser encontrada em seu trabalho publicado em 1917 chamado Luto e Melancolia.





PACIENTE COM RISCO DE SUICÍDIO

Existe uma ampla gama de situações envolvendo o risco de suicídio , as quais variam desde ideações leves até o paciente que chega em coma por ingestão de medicamentos. A avaliação do risco de suicídio continua sendo um desafio e, geralmente mais importante do que buscar a causa do suicídio de imediato é sim o amparo ao paciente, pois mesmo que a premissa de suícidio seja inverídica, o apelo não deixa de ser patológico.


FATORES DE RISCO

Embora a conduta suicida tenha um espectro amplo, parece haver uma diferença no perfil dos pacientes que tentam suicídio e aqueles que realmente concretizam o ato, sendo os mais propensos:

  • pacientes com personalidade impulsiva
  • história de migração
  • ausência de convicção religiosa (católicos suicidam-se menos pelo perfil punitivo da sua ideologia, bem como a crença num destino controlado por um Deus onipotente e responsável pelos sucessos e frustrações da sua vida).
  • sentimento persistente de desesperança e pessimismo
  • perda de status sócio-econômico: fracasso profissional ou falência financeira.
  • acidentes que causem incapacidade física (p.ex paraplegia) ou impotência sexual.
  • acidentes que causem desfigurações, principalmente em mulheres.
  • ambivalência
  • fator desencadeante/estressante persistente
  • transtornos de personalidade (histriônico, borderline etc.)
  • transtorno bipolar: pode-se pensar no risco aumentado apenas na fase depressiva, mas o perfil impulsivo da fase maníaca traz cuidados particulares.
  • doenças do SNC como epilepsia, demência, AIDS etc.  

MANEJO DO PACIENTE QUE TENTOU SUICÍDIO

A primeira parte do atendimento de um paciente que tentou suicídio deve ser centrado sobre o manejo das complicações decorrentes tais como cortes, fraturas e intoxicações.
No caso de ingestao de medicamentos o nível de consciência é o primeiro aspecto a ser avaliado. A seguir devemos buscar informações acerca do tipo, quantidade, tempo decorrido e velocidade de consumo da medicação, bem como associações com outras drogas, álcool etc. Caso o paciente esteja em coma um diálogo com acompanhantes ou familiares é de fundamental importância. Recursos para diminuir a absorção devem ser tentados como indução de vômitos ou lavagem gástrica. O uso de substâncias antagonistas pode ser útil como é o caso do flumazenil nos casos de intoxicação por benzodiazepínicos.
Obviamente, devem ser tomadas as medidas cirúrgicas necessárias nos casos de suicídio associado a trauma (suturas, imobilizações gessadas ou, se necessário, até cirurgia reparadora), certamente em hospital ou centro médico legalmente constituido. É de fundamental importância o deslocamento (qualquer que sejam as causas) para entidade médica mais próxima.

A segunda parte do manejo do paciente suicida é a avaliação do risco de uma nova tentativa. O profissional deve levar sempre em consideração os itens discutidos acima no que se refere aos fatores de risco. Porém, muitas vezes, esta tarefa torna-se difícil por diversos fatores como:
  1. a seriedade do que está em questão: a vida ou a morte do paciente.
  2. porque o médico precisa definir não só um diagnóstico, mas também um prognóstico, cujas dificuldades são muito maiores.
  3. o médico, geralmente, vê o paciente na emergência, não o conhece previamente e o risco de suicídio pode ser o motivo da procura do atendimento.
  4. porque a decisão de internação pode significar a sobrevivência do paciente.
Essa avaliação de risco deve ser feita através de uma entrevista detalhada a ser realizada logo após a equipe de emergência ter sanado as complicações médicas pós-tentativa e o paciente apresentar condições de conversar com o médico. Na entrevista o paciente deve ser questionado direta e francamente se ainda tem vontade de acabar com a própria vida, se tudo está tão ruim a ponto de acabar com tudo, se ele tem planos feitos ou se o paciente conseguiria controlar-se. Muitas vezes o desabafo do paciente é o suficiente para tirá-lo de sua situação de angústia e sofrimento pessoal.

A terceira parte, e mais delicada, é a decisão de internar o paciente ou não. A internação inadequada pode trazer apenas prejuízos para o sistema e para o paciente, do mesmo modo que a não internação pode significar uma nova tentativa. Para evitar erros o médico deve seguir rigorosamente alguns critérios:
  • paciente está psicótico, com a presença de delírios, idéia de comando ou alucinações.
  • quando existe algum fator que interfere com o nível de consciência, impossibilitando a avaliação na emergência (p.ex intoxicação).
  • quando não existe modificação na ideação suicida, após intervenção junto ao paciente e a família.
  • pouco ou nenhum suporte familiar.
  • tentativas freqüentes ou em escalada.
Desde que as indicações acima sejam descartadas, pode-se partir para um acordo envolvendo o médico, paciente e familiares, numa espécie de "pacto anti-suicida" , que também deve respeitar alguns princípios:
  • o paciente sente que os impulsos estão sob controle.
  • refere poder comunicar quando sentir uma piora do quadro de ideação suicida.
  • se dispõe a realizar consultas freqüentes.
  • o médico dispõe-se a atendê-lo em qualquer momento numa linha de contato direto.
  • reduzir fatores estressantes ou que desencadearam a tentativa.
  • garantir apoio incondicional dos familiares e amigos.
  • construir um apoio realista no qual o paciente possa reconhecer um motivo legítimo para o suicídio.
  • oferecer alternativas para o suicídio.
  • manter o paciente sob vigia e longe de armas, medicamentos, cordas, mangueiras de chuveiro, janelas ou qualquer outro objeto que possa predispor o paciente a um novo ato.
  • não deixar o paciente tomar decisões importantes. O paciente está desequilibrado e uma decisão mal tomada pode ser motivo de uma nova tentativa de suicídio.
  • evitar comentários que transformem o ato em algo como "fraqueza pessoal", "covardia" e outros.
É importante ressaltar que a não internação representa um tratamento menos traumático para o paciente perante os familiares, a sociedade assim como para ele próprio, aumentando consideravelmente sua esperança em recuperar-se.
Outro aspecto de crucial valor é a recuperação do paciente após um estado de depressão. Pacientes apresentam aumento do risco de auto-aniquilação quando aparentam melhora da sua condição clínica; isto é, quando o retardo psicomotor já começou a responder ao tratamento, mas o núcleo de depressão vital (humor e pensamento) ainda domina o psiquismo do paciente. Portanto, o início da recuperação de um paciente depressivo que apresenta fatores de risco importantes para uma nova tentativa é um período que requer cuidados psicanaliticamente redobrados.

SUMARIZANDO
  1. Quando da chegada do paciente com suspeita de tentativa de suicídio, a prioridade é para os cuidados clínicos, que devem incluir testes para detecção de intoxicação por drogas, além dos cuidados cirúrgicos quando há trauma associado.
  2. Tentar obter o máximo possível de informações com acompanhantes, sobre fatos imediatos e mediatos.
  3. avaliação conclusiva somente após a desintoxicação ou estabilização dos transtornos causados pela tentativa.
  4. pesquisa de transtornos psiquiátricos e fatores estressores deve ser extensiva.
  5. avaliar cuidadosamente fatores de risco.
  6. sempre perguntar diretamente :
    - quer se matar?
    - acha que viver não vale mais a pena?
    - ainda tem algum plano para cometer suicídio?
    - conseguiria controlar os impulsos?
  7. Internar ou fazer "pacto anti-suicida".

Um ótimo final de semana a todos.


BIBLIOGRAFIA:
  1. NOBRE DE MELLO AL - PSIQUIATRIA. 3 Ed. Rio de Janeiro: Atheneu, 1979.
  2. NUNES P, BUENO JR e NARDI AE - Psiquiatria e Saúde Mental. São Paulo: Editora Atheneu, 1996.
  3. TABORDA JGV, PRADO-LIMA P e BUSNELLO - Rotinas em Psiquiatria. Porto Alegre: Artes Médicas, 1995.
  4. JASPERS K. Psicopatologia Geral. 2 Ed. Rio de Janeiro: Atheneu. 1979.
  5. KAPLAN HI, SADOCK BJ & GREBB J -Kaplan and Sadock’s synopsis of psychiatry. 7th Ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1995.
  6. LAPLANCHE & PONTALLIS, Martins Fontes, 1924.