Raramente diagnosticado até recentemente em adultos, estima-se que 30 a 60% dos casos persista na idade adulta.
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O Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH)
é uma das condições neurológica e de desenvolvimento mais estudadas. Em
termos gerais, desatenção, impulsividade e hiperatividade são os
sintomas de Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade, o qual, acreditava-se anteriormente, acometia apenas as crianças. Hoje já se reconhece que o Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade é uma condição crônica, que persiste na vida adulta.
Entre a infância, adolescência e fase adulta há uma mudança no quadro clínico e nos sintomas do Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade
e, embora a hiperatividade e a impulsividade diminuam com o passar dos
anos, as dificuldades de atenção persistem ao longo do tempo.
É comum as crianças com Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade
terem também um dos pais com esse problema. Isso ocorre porque,
infelizmente, como tantas outras características, também essa é uma
condição genética em cerca de 80% dos casos.
Desde a primeira descrição desse distúrbio de atenção, no início do
Século XX, essa condição clínica recebeu diversas denominações ao longo
do tempo. Já foi chamada de Lesão Cerebral Mínima, Disfunção
Cerebral Mínima, Síndrome da Criança Hiperativa, Distúrbio Primário da
Atenção, e Distúrbio do Déficit de Atenção com ou sem hiperatividade.
Desde o início de sua observação até hoje, os estudos sobre o Distúrbio de Déficit de Atenção se referem às crianças em sua expressiva maioria. Os critérios diagnósticos para Distúrbio de Déficit de Atenção, de acordo com o DSM-IV, referem características mais comumente observáveis em crianças e por essa razão os adultos com o diagnóstico de Distúrbio de Déficit de Atenção acabam não preenchendo tais critérios.
Em 1980 o DSM-III (classificação norte-americana de transtornos mentais que antecedeu o DSM-IV) passou a utilizar a denominação Distúrbio de Déficit de Atenção e, com essa mudança, o transtorno não foi mais obrigatoriamente associado à hiperatividade,
mas sim, às dificuldades de atenção. Hoje, parece mais consensual que
nas meninas o tipo clínico mais comum é sem hiperatividade, chamado Transtorno de Déficit de Atenção Predominantemente Desatento e nos homens, mais freqüentemente os quadros com Transtorno de Déficit de Atenção Predominantemente Hiperativo.
Durante muitos anos acreditou-se também que os sintomas de TDAH
geralmente desaparecessem espontaneamente no final da adolescência. De
fato, existe uma tendência da hiperatividade declinar com o passar dos
anos, mas os sintomas de desatenção tendem a persistir. Na verdade
também a hiperatividade nem sempre a desaparece, ela apenas evolui de
acordo com a idade, havendo uma “domesticação” do comportamento
hiperativo. O comportamento hiperativo é substituído por atitudes de estar sempre andando de um lado para outro, de fazer tudo como se estivesse com muita pressa, de não conseguir deixar as mãos paradas e assim por diante.
Hoje em dia alguns autores acreditam que o TDAH
persiste em aproximadamente 50 a 70% dos casos na idade adulta, embora o
quadro clínico sofra algumas modificações com o passar do tempo (Wender, 1995).
Apesar do TDAH acometer entre 3 e 5 %
das crianças, sendo considerada uma das patologias psiquiátricas mais
freqüentes nesse grupo etário, pouco se sabe de sua real prevalência em
adultos. Embora esse transtorno tenha sido raramente diagnosticado até
recentemente em adultos, estima-se que 30 a 60% dos casos tenha seus
sintomas persistidos na idade adulta, sendo sua prevalência estimada em 1
a 2%.
Quadro Clínico
O Adolescente com TDAH
As diferenças do adolescente com TDAH
decorrem do próprio amadurecimento do Sistema Nervoso Central, da faixa
etária e da fase da vida mas, em geral, o adolescente com TDAH têm dificuldade de ficar concentrado nas aulas, em leituras, principalmente se não tiver nenhum interesse pelos temas das aulas.
Esse critério, entretanto, deve ser cuidadosamente considerado. Há uma tendência natural em se atribuir a alguma "doença"
nossas falhas, como se fosse um deslocamento da responsabilidade sobre o
desejável empenho que um estudante deve ter. Pensar na possibilidade de
alguma "doença" que compromete a "boa vontade" alivia muito o sentimento do dever.
Outra característica é a grande dificuldade em completar tarefas. Alguns desses adolescentes iniciam várias atividades, mas persistem em poucas. Habitualmente eles são desorganizados,
esquecem compromissos, trabalhos, vivem sempre à procura das coisas que
não sabe onde deixou, não se lembram onde deixaram seus óculos, chaves,
etc.
Esse critério deve ser considerado também com cautela, pois, devido à sabida tendência de buscar em alguma "doença"
justificativas para nossas falhas, a falta de perseverança e
determinação, a negligência no empenho para resolver compromissos e
deveres costumam ter um peso bastante atenuado se atribuirmos um
desempenho claudicante ao TDAH.
No TDAH
franco e verdadeiro é muito marcante a tendência dos pacientes em fazer
várias coisas ao mesmo tempo, muito embora dificilmente consigam
completar alguma dessas coisas. Essas pessoas são impacientes e
inquietas, em constante busca de novidades e emoções. A ousadia,
portanto, pode estar presente na forma da condução perigosa de
veículos, na busca por esportes radicais e outros desafios.
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Além disso, podem fazer uso abusivo de álcool ou drogas. Em geral os adolescentes com TDAH
procuram as drogas porque se sentem passageiramente melhor sob o efeito
delas, embora sejam inadequadas como tratamento. Normalmente existe o
mesmo distúrbio entre familiares do paciente com TDAH, uma vez que esse problema tem um forte componente genético.
O quadro sintomático do TDAH pode ser dividido em 3 áreas: a atenção, o controle dos impulsos e a atividade motora.
O sintoma mais exuberante, notadamente nas crianças, é o
comportamental, ou seja, o descontrole impulsivo e a hiperatividade, mas
o déficit da atenção costuma ser a manifestação mais duradoura e mais
relacionada aos prejuízos sócio-ocupacionais. Como vivemos num mundo
onde a produção é o passaporte para a vida em sociedade, os prejuízos
sócio-ocupacionais acabam sempre sendo determinantes na busca de ajuda
médica.
O Adulto com TDAH
O adulto com TDAH se caracteriza por um comportamento desatento, desconcentrado e facilmente distraído.
Normalmente ele é pouco persistente no que faz, tendo dificuldade em
completar suas tarefas, a ponto de alguns deles nunca terem conseguido
ler um livro até o final.
Com um estilo de vida bastante desorganizado, normalmente esses pacientes esquecem
de pagar contas em dia, são confusos e caóticos no trabalho, esquecem
compromissos, não conseguem estabelecer prioridades. Isso tudo acaba ajudando esses pacientes a se atrasarem com muita freqüência aos compromissos.
Em geral eles são impacientes, tomam decisões precipitadas e, muitas
vezes, se arrependem daquilo que fazem impulsivamente, são também
inquietos, têm dificuldade em ficar quietos e quase sempre estão
procurando coisas para fazer. São extrovertidos e falantes, monopolizam as conversas e a atenção dos demais, mas, por outro lado, costumam ser péssimos ouvintes.
Tal como os adolescentes, esses adultos são também impulsivos para dirigir.
No trabalho têm um rendimento abaixo do que seriam capazes, mudam
freqüentemente de emprego, de relacionamentos e/ou de residência. São
muito emotivos, têm freqüentes oscilações do humor e se irritam com
facilidade.
AtençãoPara entendermos as alterações do TDAH na área da atenção temos de rever a questão da vigilância e da tenacidade. A tenacidade é a propriedade de manter a Atenção orientada de modo permanente em determinado sentido.
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A vigilância é a possibilidade
de desviar a atenção para um novo objeto, especialmente para um
estímulo do meio exterior. Essas duas qualidades da atenção se
comportam, geralmente, de maneira antagônica, ou seja, quanto mais
tenacidade sobre um determinado objeto está se dedicando, menos
vigilante estamos em relação à eventuais estímulos a serem apreendidos.
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No TDAH predomina sempre uma atitude de vigilância,
sendo muito difícil manterem a tenacidade, dái a dificuldade de
concentração. Na pessoa normal esses dois estados da atenção convivem
harmoniosamente, usando a tenacidade para estudar, resolver cálculos por exemplo, e a vigilância para dirigir, caminhar pelas ruas, etc.
As alterações da Atenção no TDAH aparecem na forma dos sinais abaixo listados, os quais podem estar presentes também em pessoas normais, porém, atenuadamente:
Alterações da Atenção no TDAH
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A pessoa comete erros por puro descuido, não presta muita atenção nos
detalhes, negligencia nos deveres escolares, no trabalho, ou em outras
atividades;
- Mostra dificuldade em atividades que exijam uma atenção prolongada, tal como nas tarefas ou nos jogos;
- Mostra dificuldade em manter a atenção com a fala das outras pessoas, parece não escutar o que lhe falam;
-
A pessoa é pouco persistente, não completa tarefa, não obedece às
instruções passo a passo e não completa deveres, ou tarefas no trabalho,
por impaciência ou falta de persistência;
-
Apresenta um estilo de vida desorganizado, tem dificuldade em ser
organizado em trabalhos ou outras atividades, em controlar o talão de
cheques, contas, etc;
- Costumeiramente perde objetos ou pertences, como chaves, canetas, óculos, etc;
-
Qualquer estímulo desvia sua atenção do que está fazendo, evita e se
mostra relutante a envolver-se em tarefas que exigem um esforço mental
prolongado, tais como deveres escolares ou trabalhos de casa;
- Muda freqüentemente de uma atividade para outra, quase sempre sem completar a anterior;
- Vive freqüentemente atrasada;
- Sofre a ocorrência de "brancos" durante uma leitura, conversa ou conferência.
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HiperatividadeQuanto
à hiperatividade, esta se manifesta como uma espécie de reatividade
psicomotora exagerada aos estímulos, uma desinibição da resposta motora,
ou uma deficiência no controle da psicomotricidade. Nos adultos a
hiperatividade pode ser bem menos marcante que nas crianças. Na adolescência, a hiperatividade diminui, enquanto que o déficit de atenção, a impulsividade e a desorganização permanecem como os sintomas predominantes.
Os sinais da hiperatividade observados em adultos e em grau capaz de
comprometer a adaptação e o desenvolvimento costumam ser os seguintes:
Sinais da Hiperatividade Observados em Adultos
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Apresenta uma sensação subjetiva constante de inquietação ou ansiedade,
com dificuldade em brincar ou praticar qualquer atividade de lazer
sossegadamente;
- Busca freqüentemente situações estimulantes, muitas vezes que implicam risco, podendo correr ou subir em locais inadequados.
- Costuma fazer diversas coisas ao mesmo tempo, como, por exemplo, ler vários livros;
- Está sempre mexendo com os pés ou as mãos ou se revira na cadeira;
- Fala quase sem parar, e tem tendência a monopolizar as conversas;
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Mostra necessidade de estar sempre ocupado com alguma coisa, com
freqüência está preocupado com algum problema seu ou de outra pessoa,
freqüentemente está muito ocupado ou freqüentemente age como se
estivesse "elétrico";
-Não permanece sentado por muito tempo,
levanta-se da cadeira na sala de aula ou em outras situações nas quais o
esperado é que ficasse sentado.
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ImpulsosEm relação ao controle dos impulsos, o que parece acontecer é uma dificuldade na manutenção da inibição social e comportamental normais, uma alteração neurobiológica do autocontrole.
As características do déficit de controle dos impulsos em adultos com TDAH se apresentam da seguinte forma:
Caracterísiticas comportamentais do TDAH em Adultos
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- A pessoa responde antes de ouvir a pergunta toda;
-
Age por impulso em relação a compras, decisões em assuntos importantes,
em rompimento de relacionamentos, e por vezes se arrepende logo depois;
- Apresenta reações em curto-circuito, com rápidas e passageiras explosões de raiva, tipo "pavio curto";
- Dirige perigosamente;
- É de uma espontaneidade excessiva, chegando às raias da falta de tato e de cerimônia.
- É hiper-sensível à provocação, crítica ou rejeição;
- É impaciente e tem grande dificuldade de esperar;
- Mostra baixa tolerância à frustração;
- Não consegue se conter, reagindo mesmo quando a situação não o atinge diretamente ou quando sua reação pode prejudicá-lo;
- Sofre oscilações bruscas e repentinas do humor, quase sempre de curta duração;
- Tem tendência a explosões histéricas;
- Tem um mau humor fácil.
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Com essas características comportamentais justifica-se o estresse das
famílias desses pacientes, principalmente levando-se em conta o
prejuízo nas atividades escolares, ocupacionais, vocacionais e sociais.
Isso sem contar, considerando o próprio paciente, os efeitos negativos
em sua auto-estima, normalmente muito rebaixada.
As conseqüências existenciais da pessoa com TDAH, principalmente em adultos, seriam:
Conseqüências Existenciais do TDAH em Adultos
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- Adiamento crônico de qualquer tarefa ou compromisso, ou seja, dificuldade de dar a partida;
- Alcoolismo e abuso de drogas;
- Baixa auto-estima e um sentimento crônico de incapacidade e pessimismo;
- Demora tempo excessivo na execução de algum trabalho, devido em parte ao sentimento de insuficiência.
- Difícil sociabilidade, dificuldade em manter os relacionamentos duradouros;
- Tendência a culpar as outras pessoas;
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Além disso, são muitos os estudos que mostram um risco aumentado de desenvolverem outros transtornos psiquiátricos na infância nas crianças com essa síndrome,
juntamente com a comorbidade (concomitância) de outros transtornos
também nos adolescentes e nos adultos. Entre essas eventuais alterações
psíquicas as mais temerárias seriam o comportamento anti-social, abuso
ou dependência de álcool e drogas, transtornos sérios do humor e de
ansiedade.
Outros traços podem fazer parte da personalidade do portador de TDAH. Entre esses traços estaria presente a tendência à caligrafia
ruim, dificuldades de coordenação motora, dificuldades no adormecer e
de despertar, sendo pessoas que adormecem e despertam tarde, maior
sensibilidade a ruídos e ao tato, síndrome pré-menstrual mais acentuada, dificuldade de orientação espacial e na leitura de mapas, deficiência na avaliação do tempo.
DiagnósticoO diagnóstico do TDAH,
como sempre deveria ser em medicina, repousa em dois grandes aspectos: o
quadro clínico, com a observação de sintomas na idade adulta,
juntamente com a história de eventuais sintomas apresentados na
infância. Portanto, o diagnóstico é fundamentalmente clínico. Para o
diagnóstico de TDAH em adultos alguns autores têm sugerido o seguinte:
Diagnóstico de TDAH em Adultos
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História infantil compatível com o transtorno do adulto;
Ausência de transtorno de personalidade anti-social, esquizotípica ou borderline,
Ausência de transtornos do humor, esquizofrenia e transtornos esquizoafetivos; Dois dos seguintes sintomas:
4.1 - déficit de atenção,
4.2 - hiperatividade,
4.3 - labilidade emocional,
4.4 - incapacidade de cumprir uma tarefa inteira,
4.5 - temperamento explosivo,
4.6 - impulsividade,
4.7 - intolerância ao estresse
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Para o diagnóstico no adulto Brown (1995) propôs critérios baseados nos aspectos nucleares do transtorno, que seriam cognitivos e emocionais:
Critérios de Brown para o diagnóstico de TDAH em Adultos
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- Ativação e organização no trabalho: dificuldade em iniciar tarefas, organizar-se, estimular-se sozinho para rotinas diárias.
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Sustentação da atenção: dificuldades para manter a atenção nas tarefas,
distração ou "sonhos acordados" excessivos durante o dia, em especial
enquanto está ouvindo ou lendo por obrigação.
- Manutenção da energia
e do esforço: dificuldades em manter um nível consistente de energia e
esforço nas tarefas, sonolência diurna, cansaço mental.
- Labilidade
do humor e hipersensibilidade à crítica: irritabilidade variável e não
desencadeada por fatores externos, aparente falta de motivação, rancor
exagerado.
- Dificuldades de memória: dificuldades na recuperação de material recente (nomes, datas, fatos) e remoto.
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Devido (também) a esses problemas, os portadores de TDAH têm
baixa auto-estima, sentem-se desmoralizados, fracassados e superados
pelos seus pares. A comorbidade com esse transtorno ocorre com
dificuldade no aprendizado, depressão, irritabilidade e abuso de
substâncias.
De qualquer forma, existe um consenso de que o diagnóstico de TDAH deva
ser clínico, ou seja, fundamentalmente baseado na observação dos sinais
e sintomas e na importância da história clínica. Em relação à essa
última, devem ser entrevistados membros da família, ou pessoas que
convivam de perto do paciente (professores, chefes no serviço...), tendo
em vista o fato comum da falta de insight desses pacientes.
A performance escolar
desses pacientes deve ser sempre investigada com atenção, tendo-se em
mente que, embora possa haver baixo rendimento escolar, não é raro que
essas pessoas sejam bem dotadas intelectualmente. Também devemos levar
em consideração que, como em qualquer outro transtorno médico, existe a
possibilidade de uma gama variável de intensidade do quadro clínico, de
casos bastante leves ou discretos, até os mais graves e com profundo
comprometimento funcional.
O diagnóstico atual de TDAH pelo DSM-IV enfatiza a possibilidade de haver uma (a) - forma predominantemente desatenta, (b) - uma forma predominantemente hiperativa e (c) - uma forma mista, reconhecendo que os sintomas estão presentes antes dos sete anos de idade. Mas há ainda a possibilidade do diagnóstico de TDAH "em remissão parcial"
para adolescentes e adultos que não preenchem os critérios plenos,
devido a uma atenuação da sintomatologia. Os sintomas encontrados nos
adultos são, geralmente, bem menos floridos que em crianças.
Comorbidade
Num trabalho de Millstein, Wilens, Biederman e Spencer em 1998, foram examinados 149 adultos com TDAH.
Em 97% deles foram assinaladas de uma a quatro condições psiquiátricas
comórbidas (concomitantes). Esses dados são extremamente importantes, na
medida em que permitem deduzir que o tratamento exclusivo da outra
condição psiquiátrica comórbida sem o adequado tratamento para o TDAH resultará em resultados insatisfatórios.
Com freqüência se associam ao TDAH os seguintes transtonos emocionais:
a - Distúrbios depressivos, geralmente a distimia ou quadros depressivos intermitentes
b - Distúrbios ansiosos, comumente o distúrbio da ansiedade generalizada, o distúrbio do pânico, quadros
fóbicos, obsessivos e o distúrbio de Tourette.
c - Alcoolismo e abuso de drogas.
d - Distúrbios anti-sociais.
e - Distúrbios delirantes.
Etiologia
Importante para o diagnóstico lembrar que o TDAH é uma condição que acompanha a pessoa desde sempre, é constitucional e inerente à biologia da pessoa, portanto, ninguém adquire TDAH. A pessoa É portadora de TDAH, ela não ESTÁ com TDAH .
A maioria dos trabalhos recentes sobre TDAH encontra
evidências de que se trata de um distúrbio neurobiológico. Alguns
apontam para um eventual déficit de neurotransmissores, e outros dão
ênfase ao déficit funcional do lobo frontal, mais precisamente do córtex
pré-frontal.
Entre os neurotransmissores envolvidos no TDAH a dopamina (DA) e a noradrenalina (NA) teriam papel de destaque. Não parece haver participação da serotonina no Distúrbio de TDAH .
A favor dessa hipótese está o fato dos medicamentos que aumentam as quantidades de DA e NA no cérebro serem capazes atenuar os sintomas do TDAH, enquanto os antidepressivos que aumentam a serotonina (como a fluoxetina) não parecem ter bom efeito sobre esses sintomas.
Quanto ao eventual comprometimento do lobo frontal e de estruturas subcorticais (núcleo caudado e putamen) com ele relacionadas no TDAH, as técnicas especiais de neuro-imagem têm revelado alguns resultados promissores. Acredita-se que os lobos frontais tenham uma função executiva, importantes para a capacidade de iniciar, manter, inibir e desviar a atenção.
Portanto,
seria tarefa dos lobos frontais o gerenciamento das informações
recebidas, a integração da experiência atual com a experiência passada, o
monitoramento do comportamento presente, a inibição das respostas
inadequadas, e a organização e planejar de metas futuras. Podemos
compreender dessa forma muitas das manifestações de TDAH como resultado de uma deficiência funcional do lobo frontal.
Evidenciou-se ainda, uma simetria anormal do córtex pré-frontal de pacientes com TDAH.
Normalmente o córtex pré-frontal direito é ligeiramente maior que o
esquerdo mas, nesses pacientes, haveria uma redução do córtex
pré-frontal direito (Barkley, 1997).
Estudos diversos com gêmeos e com crianças adotadas sugerem fortemente que o TDAH é um distúrbio genético ou, no mínimo, constitucional. Tem sido extremamente comum vermos pacientes com TDAH e
histórias familiares com ocorrência do mesmo distúrbio em pais ou
irmãos. Recentemente acredita-se que o uso de álcool, fumo e drogas
durante a gestação sejam fatores peri-natais importantes para o
desenvolvimento de TDAH.
Curso
A
maioria dos pais observa pela primeira vez o excesso de atividade motora
quando as crianças ainda estão engatinhando, freqüentemente coincidindo
com o desenvolvimento da locomoção independente, mas o transtorno é
mais comumente diagnosticado pela primeira vez durante as primeiras
séries escolares, quando o ajustamento à escola está comprometido.
Um traço marcante do TDAH em
adultos é sua evolução cambiante e inconstante, ou seja, ao longo dos
anos o quadro clínico muda sua aparência, embora em segundo plano
persistam sempre os sinais da tríade mencionada (desatenção,
hiperatividade e impulsividade). Na maioria dos casos observados nos
contextos clínicos, o transtorno é relativamente estável durante o
início da adolescência. Na maioria dos indivíduos, os sintomas
atenuam-se durante o final da adolescência e idade adulta.
Assim sendo, tomando-se por base o TDAH em
crianças, que é sua situação mais típica, com o passar do tempo costuma
haver uma redução de 50% dos sintomas a cada 5 anos e, finalmente,
apenas 8% das crianças se manterão sintomáticas (Hill e Schoener, 1996) na idade adulta. Mannuza (1998) encontrou dados semelhantes, constatando 4% para pacientes sintomáticos aos 25 anos de idade.
Outros adultos podem reter alguns dos sintomas, aplicando-se nestes casos um diagnóstico de TDAH em Remissão Parcial ou Residual, como preferem alguns autores. Weiss e Hechtman (1993) examinaram 25 pacientes aos 25 anos de idade e concluíram que 2/3 deles permanecia com um sintoma de TDAH,
pelo menos. Esses achados sugerem fortemente que, embora possa ocorrer
atenuação dos sintomas com o passar da idade, muitos adultos ainda
permanecem sintomáticos.
O diagnóstico de TDAH em
adulto aplica-se aos pacientes que não têm mais o transtorno com todos
os seus aspectos clínicos característicos, mas que ainda retêm alguns
sintomas suficientes para causarem prejuízo funcional.
Adultos portadores de TDAH costumam
ter sérios problemas com o trabalho, performance escolar bastante
prejudicada e dificuldades nos relacionamentos interpessoais.
Freqüentemente eles ficam entediados com as tarefas que exigem
organização e planejamento.
Texto baseado predominantemente nos artigos:
- Hiperatividade Déficit de Atenção Adultos de Sérgio Bourbon Cabral
Associação Brasileira de Déficit de Atenção
- Transtornos de Déficit de Atenção em Adultos de Kátia Petribú, Alexandre Martins Valença, Irismar Reis de Oliveira
